|
Proszę zabrać ze sobą dokument tożsamości i nr PESEL
Do podpisania będzie oświadczenie o następującej treści:
Ksywka/nick, używana na forum asg.krakow.pl ……………………………
Data: ………………
Ja …………..………………………………… PESEL ………..……………… oświadczam, że biorę udział w spotkaniu Air Soft Gun, odbywającym się od dnia 28 do dnia 29 września 2013r. (także w nocy) na terenie „Poligonu Pasternik” w Krakowie.
Oświadczam, iż jest mi wiadomym, że spotkania ASG polegają na oddawaniu przez uczestników strzałów do siebie (symulacja walki) z replik broni o napędzie pneumatycznym kulkami plastikowymi o średnicy 6-8 mm i masie do 0,43 g.
Jest mi również wiadomym, że używane przez uczestników repliki są napędzane sprężonym powietrzem lub gazem i wyrzucają pocisk z prędkością początkową do 200 m/sek., na odległość do ok. 100 m, także seriami. Jest mi także wiadomym, że w spotkaniach ASG udział biorą osoby pełnoletnie w różnym wieku oraz inni niepełnoletni.
Oświadczam, że mam świadomość, iż uczestnictwo w grach ASG jest obarczone ryzykiem zaistnienia nieszczęśliwych wypadków, tj. potłuczeń, otarć, złamań, utratą oka lub oczu, zęba lub zębów, a także że, w skrajnym przypadku wszelkie zaistniałe wypadki, mogą doprowadzić do śmierci, trwałego uszkodzenia zdrowia i ciała, w tym do utraty wzroku. Ryzyko utraty wzroku jest minimalizowane przy zastosowaniu ochrony oczu w postaci okularów lub gogli ochronnych, które posiadają atest i klasę wytrzymałości na udary i odpryski (co najmniej klasa odporności F). Okulary lub gogle ochronne uczestnicy spotkania zapewniają sobie we własnym zakresie. Jednocześnie oświadczam, że jest mi wiadomym, że niniejsze spotkanie ASG z racji odbywania się na terenie poligonu niesie ze sobą ryzyko przypadkowego odnalezienia, a w skrajnym przypadku detonacji znajdujących się tam niewypałów i niewybuchów. Ponadto z uwagi na odbywanie się spotkania ASG w warunkach ekstremalnie ciężkich, niesie ono ze sobą ryzyko między innymi wycieńczenia, odwodnienia, udaru termicznego, wychłodzenia organizmu. Mam również świadomość, że w czasie spotkania używane mogą być pirotechniczne środki wybuchowe. Ich użycie może spowodować uszkodzenie, utratę słuchu lub wzroku oraz uszkodzenie innych części ciała.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na ponoszenie takiego ryzyka i oświadczam, że w razie zaistnienia wypadku, gdzie ofiarą będę ja, nie będę wnosić roszczeń odszkodowawczych, ani wnosić o zastosowanie jakichkolwiek konsekwencji prawnych wobec sprawcy wypadku bądź jakiegokolwiek innego uczestnika spotkań ASG i ich organizatorów.
Termin ważności oświadczenia – obowiązuje w dniach 28 i 29 września 2013r.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby uczestnictwa w imprezie (Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883).
Podpis………………………………., dowód osobisty nr ………………………
telefon kontaktowy ……………………………………
_________________ PRAETORIA COHORS XISTOWARZYSZENIE KRAKOWSKI AIRSOFT
|
Rozmiar nie gra roli.
